Pemberitahuan : “Tarif bea meterai Rp 10.000 sudah berlaku mulai tanggal 1 Januari 2021. Untuk itu, pemohon dapat menggunakan meterai yang saat ini masih ada, dengan nilai minimal Rp 9.000 (Materei Rp 6.000 dan Rp 3.000 atau Materei Rp 6.000 dan Rp 6.000).

1. Mengisi formulir isian permohonan Pemenuhan Komitmen Izin Operasional Toko Obat bermaterai Rp. 10.000,-
2. Fotokopi NIB (Nomor Induk Berusaha)
3. Fotokopi Izin Operasional Toko Obat yang belum berlaku efektif dari OSS
4. Fotokopi Persetujuan Izin Lokasi/P2R/Izin Lokasi  lama yang efektif;
5. Fotokopi Izin Lingkungan/Rekomendasi UKL-UPL/SPPL
6. Fotokopi IMB
7. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Izin Praktek (SIP) TTK
8. Fotokopi peta lokasi dan denah bangunan
9. Daftar Sarana Prasarana dan Peralatan
10. Rekomendasi Izin Operasional Toko Obat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo
11. Izin Operasional Toko Obat sebelumnya apabila mengajukan perpanjangan/perubahan
12. Pakta Integritas tentang kebenaran dan keabsahan dokumen yang disampaikan ditandatangi oleh pimpinan/pemilik perusahaan diatas materai Rp 10.000,-

Formulir discan berwarna